| Comité de Bretagne FFC |
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| 1 rue vau louis |
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| 22000
SAINT BRIEUC |
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| Souscription
Carte Jour pour les Non Licençiés FFC |
cout : 8 E |
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| contrat : |
0622351 |
Breiz Mountain |
Gilles Carrée |
| souscrit le : |
? |
auprès de VERSPIEREN CSC
FFC |
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65 bd gen de Gaulle 59100
ROUBAIX |
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| date epreuve : |
23-mars |
2008 |
valable 1 journée |
Saint
Aignan (56) |
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| NOM : |
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| PRENOM : |
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| date de naissance : |
. / |
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| adresse : |
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| code postal : |
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| ville : |
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| Téléphone : |
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| Mail : |
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| signature : |
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signature |
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du responsable : |
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| signature
du |
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si 18 ans et moins le
jour de la souscription |
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| représentant légal : |
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| le
signataire s'engage à respecter les règlements de la FFC |
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| et
renonce aux garanties complémentaires proposées par FFC MMA & VERSPEIREN |
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| Garanties Accordées : |
Décès à concurrence de
9147 E + 3811 E si marié + 3049 E par enfant à charge |
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Invalidité Permanente de
18294 à 30490 E * taux invalidité (1) |
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Frais médicaux : 150 % du
tarif convention sécurité sociale (2) |
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| (1) le capital et l'indemnité
sont proportionnelles au taux d'invalidité |
le capital et l'indemnité
sont proportionnelles au taux d'invalidité |
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principe de la garantie
accordée aux licençiés |
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| (2)
Les Indemnités de Sécurité Sociale et autres Régimes de prévoyance viennent
en déductiondu montant de cette garantie |
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